Приложение N 1. Заявление физического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в государственной
собственности до разграничения государственной
собственности на землю на территории Омской
области, на которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 физического лица на аренду находящегося в государственной собственности

      земельного участка, расположенного на территории города Омска

      1. Фамилия, имя, отчество заявителя:  _____________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя):  ________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Дата рождения заявителя: _____________________________________.

      4. Паспортные данные заявителя: серия ___________  N______________,

 когда выдан ____________, кем выдан __________________________________.

      5. Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

 индивидуального предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия ___________ N  ________________,

 от ____________, кем выдан ___________________________________________.

      6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  с  указанием

 почтового  индекса,  а  также  адрес   фактического   места   жительства

 заявителя (при  наличии  такового):_____________________________________

 ______________________________________________________________________.

      7. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________.

      8. Контактные телефоны: _________________________________________.

      9. Прошу  предоставить  в  аренду  находящийся  в   государственной

 собственности земельный  участок,  расположенный  на  территории  города

 Омска   (далее   -   земельный    участок)       (заявителем заполняются

 соответствующие графы):

 1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое месторасположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

 2) занятый объектами недвижимости:

Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

 3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

      10. Срок   действия    договора    аренды       земельного участка:

 с "___"_______________ года по "___"________________ года.

      11. Предыдущий     договор     аренды           земельного участка:

 от "___" _________ года N ______________________________.

      Заявитель: _________________________________      ____________

                      (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                        М.П.

      Заявление принял:

      ___________________________________________       ____________

              (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

 "____"______________ 20__ года.