Приложение N 5. Заявка физического лица на участие в аукционе по продаже права на заключение договора аренды земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 13 февраля 2012 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для строительства индивидуальных жилых домов"
(с изменениями от 21 января, 1 декабря 2011 г., 13 февраля 2012 г.)

                                                               Форма N 17

                                          Главное управление по земельным

                                                  ресурсам Омской области

                                  ЗАЯВКА

  физического лица на участие в аукционе по продаже права на заключение

   договора аренды земельного участка, государственная собственность на

            который не разграничена на территории города Омска

 1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя,  отчество  представителя  физического  лица  (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________________

 ______________________________________________________________________.

 3. Дата рождения заявителя: ______________________________________

 ______________________________________________________________________.

 4. Паспортные данные  заявителя:  серия  ______________  N  ___________,

 когда         выдан                         _________________, кем выдан

 ________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 5.   Свидетельство   о   государственной    регистрации    в    качестве

 индивидуального предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия ___________ N _____________,  от

 _________________, кем выдано _____________

 ______________________________________________________________________.

 6. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  с  указанием

 почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

 (при наличии такового): _____________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 7. Контактные телефоны:_________________________________________.

 8. Изучив информационное сообщение, заявляю  о  своем  согласии  принять

 участие в аукционе  по  продаже  права  на  заключение  договора  аренды

 земельного  участка,  государственная  собственность   на     который не

 разграничена на территории города Омска, из земель населенных пунктов  с

 кадастровым       номером             ________________________, площадью

 __________________     кв.м     для                использования в целях

 ________________________________________________________________________

 ________,          местоположение                   которого установлено

 ________________________________________________________________________

 _____ (далее - земельный участок).

 9. В случае победы на аукционе принимаю на себя следующие обязательства:

 1) подписать с организатором аукциона протокол о результатах аукциона  в

 день проведения аукциона и подписать договор аренды земельного участка в

 течение пяти дней со дня подписания указанного протокола;

 2) оплатить согласно условиям договора аренды земельного участка разницу

 между  величиной  арендной  платы   земельного   участка,   определенной

 протоколом  о  результатах  аукциона  по  продаже  права  на  заключение

 договора аренды земельного участка, и суммой внесенного задатка.

 10. До подписания договора аренды земельного  участка  настоящая  заявка

 вместе с протоколом о результатах проведения  аукциона  будет  считаться

 имеющей силу предварительного договора между заявителем и  организатором

 аукциона.

 11. Реквизиты счета для возврата задатка: ________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 12. Гарантирую достоверность сведений, отраженных в настоящей  заявке  и

 представленных документах.

 13.   С   техническими   условиями   подключения         объекта к сетям

 инженерно-технического обеспечения и информацией о плате за  подключение

 ознакомлен(а), согласен(на).

 14. С условиями аукциона ознакомлен(а), согласен(на).

 15. Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской

 области  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уничтожение

 (обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  случаях,

 прямо   предусмотренных   действующим    законодательством    Российской

 Федерации), обезличивание, блокирование, уничтожение  моих  персональных

 данных.

 Заявитель:_____________________________________ _______

               (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

 "_____" _____________ 20__ года.

 Заявка принята организатором аукциона: "____" __________ 20 ___ года

 в __ час. ___ мин., зарегистрирована в журнале за номером ____________

----------------------------------        --------------------------------

 (фамилия, имя, отчество                             (подпись)

 уполномоченного лица

 организатора аукциона)