Приложение N 2. Заявление физического лица о предоставлении в аренду земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 1 декабря 2011 г. N 32-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для строительства индивидуальных жилых домов"
(с изменениями от 21 января, 1 декабря 2011 г.)

                                                                 Форма N 1

                                           Главное управление по земельным

                                                   ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      физического лица о предоставлении в аренду земельного участка,

         государственная собственность на который не разграничена

                        на территории города Омска

      1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи

 настоящего заявления представителем заявителя): _________________

 _______________________________________________________________________.

 3. Дата рождения заявителя: ______________________________________.

 4. Паспортные данные  заявителя:  серия  ____________  N  ______________,

 когда          выдан                     ___________,           кем выдан

 __________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального

 предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является   индивидуальным

 предпринимателем): серия ____________ N ____________, от __________,  кем

 выдан ________________________

 _______________________________________________________________________.

 6.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  с  указанием

 почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

 (при наличии такового): _________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 7. Контактные телефоны: __________________________________________.

 8.  Прошу   предоставить   в   аренду   находящийся   в   государственной

 собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска

 (далее  -  земельный  участок)  (заявителем  заполняются  соответствующие

 графы):

 1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое месторасположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

 2) занятый объектами недвижимости:

Населенный пункт:
Район (округ):
Ули