Приложение N 3. Заявление физического лица о предоставлении в собственность для целей, не связанных со строительством, земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории города Омска

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления по земельным ресурсам Омской области от 19 августа 2011 г. N 26-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена и которые
расположены на территории города Омска, для целей,
не связанных со строительством"
(с изменениями от 19 августа 2011 г.)

                                                                 Форма N 7

                                           Главное управление по земельным

                                                   ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 физического лица о предоставлении в собственность для целей, не связанных

  со строительством, земельного участка, государственная собственность на

    который не разграничена, расположенного на территории города Омска

      1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

 _______________________________________________________________________.

      3. Дата рождения заявителя: ______________________________________.

      4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

 когда          выдан                     ___________,           кем выдан

 __________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

      5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации     в качестве

 индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N  ____________,  от

 __________, кем выдан __________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

 почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

 (при наличии такового): ________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      7. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________.

      8. Контактные телефоны: __________________________________________.

      9. Прошу   предоставить   в   собственность       земельный участок,

 расположенный на территории города Омска, площадью ______________ (кв.м),

 кадастровый номер _______________________, (далее - земельный участок):

      1) сведения о земельном участке:(1)

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом:
Обременения и ограничения земельного участка:

      - на земельный участок отсутствуют  ограничения  оборотоспособности,

 установленные статьей 27 Земельного кодекса Российской Федерации и  пунк-

 том 8 статьи 28 Федерального закона "О  приватизации   государственного и

 муниципального имущества";

      Заявитель:_____________________________________ _______

                    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

      Заявление принял: ________________________________ ___________

                            (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

      "____"______________ 20__ года.

      Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской

 области  на  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях  прямо

 предусмотренных   действующим   законодательством   РФ),   обезличивание,

 блокирование, уничтожение моих персональных данных.

(1) Указываются сведения на день составления настоящего заявления.