Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи малоимущего гражданина (доходе малоимущего одиноко проживающего гражданина), не являющегося инвалидом, но по медицинским показаниям нуждающегося в протезировании

Приложение N 2

к Положению об обеспечении протезными

изделиями граждан, проживающих на территории

Омской области, не являющихся инвалидами,

но по медицинским показаниям нуждающихся в

протезировании, доход которых ниже величины

прожиточного минимума, установленной

Правительством Омской области

                             Управление Министерства

                             труда и социального развития Омской области

                             ____________________________________________

                             (по муниципальному району Омской области или

                                            по г. Омску)

                             ___________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающ____ по адресу: ___________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

   о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи малоимущего гражданина

   (доходе малоимущего одиноко проживающего гражданина), не являющегося

  инвалидом, но по медицинским показаниям нуждающегося в протезировании

     В  целях  обеспечения  протезным  изделием  прошу  выдать   справку,

подтверждающую, что среднедушевой доход (доход) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (семья малоимущего гражданина (фамилия, имя, отчество малоимущего

_________________________________________________________________________

                    одиноко проживающего гражданина))

ниже величины прожиточного минимума, установленной Правительством  Омской

области    на    душу    населения    (по    соответствующей     основной

социально-демографической группе населения) (нужное подчеркнуть).

     Количественный состав семьи: __________________________.

     Совокупный доход за  3  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу

подачи настоящего заявления, составляет:

_________________________________________________________________________

  (указывается сумма доходов каждого члена семьи малоимущего гражданина

_________________________________________________________________________

      (малоимущего одиноко проживающего гражданина) как в денежной,

                        так и в натуральной форме)

     Достоверность и полноту сведений, указанных в  настоящем  заявлении,

подтверждаю.

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

                    (муниципал