Приложение N 3. Заявление физического лица - собственника здания, строения, сооружения о предоставлении в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории города Омска

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в государственной
собственности до разграничения государственной
собственности на землю на территории Омской
области, на которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      физического лица - собственника здания, строения, сооружения о

    предоставлении в собственность земельного участка, государственная

  собственность на который не разграничена, расположенного на территории

                               города Омска

      1. Фамилия, имя, отчество заявителя:  _____________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя):  ________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Дата рождения заявителя: _____________________________________.

      4. Паспортные данные заявителя: серия ___________  N______________,

 когда выдан ____________, кем выдан __________________________________.

      5. Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

 индивидуального предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия ___________ N  ________________,

 от ____________, кем выдан ___________________________________________.

      6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  с  указанием

 почтового  индекса,  а  также  адрес   фактического   места   жительства

 заявителя (при  наличии  такового):_____________________________________

 ______________________________________________________________________.

      7. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________.

      8. Контактные телефоны: _________________________________________.

      9. Прошу предоставить за плату (бесплатно) в  собственность  (общую

 долевую,  общую  совместную)   земельный   участок,     расположенный на

 территории города  Омска,  площадью  ______________ (кв.м),  кадастровый

 номер  _______________________,  на  котором   расположен(ы)   объект(ы)

 недвижимости, принадлежащие заявителю на праве  собственности   (далее -

 земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы  одного

 из подпунктов):

 1) сведения о земельном участке:(1)

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом
Обременения и ограничения земельного участка:
Вид права, на котором используется земельный участок (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.):
Реквизиты документа, право использования заявителем земельного участка (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган):

      - на земельный участок отсутствуют ограничения  оборотоспособности,

 установленные статьей  27  Земельного  кодекса  Российской   Федерации и

 пунктом 8 статьи 28 Федерального закона "О приватизации государственного

 и муниципального имущества";

 2) сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном

 участке:

N п/п	Наименование объекта	Собственник (и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект(ы) недвижимости(2)

      - на   земельном   участке   отсутствуют   объекты    недвижимости,

 находящиеся в собственности иных лиц;

      - основания отчуждения объекта(ов) недвижимости из  государственной

 собственности: ________________________________________________________

                  (наименование органа, принявшего решение о приватизации

 ______________________________________________________________________;

       объекта(ов) недвижимости, реквизиты распорядительного акта)

      - основания  возникновения   права   собственности   на   объект(ы)

 недвижимости у заявителя(3): __________________________________________

                                (основания перехода, реквизиты документа 

 ______________________________________________________________________.

        о переходе права собственности на объект(ы) недвижимости)

      Заявитель: _________________________________      ____________

                      (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                        М.П.

      Заявление принял:

      ___________________________________________       ____________

              (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

      "____"______________ 20__ года.

      (1) Указываются сведения на день составления настоящего заявления.

      (2) Заполняется заявителем  при  наличии  нескольких  собственников

 объекта(ов) недвижимости;

      (3) Заполняется в случае перехода права собственности на  объект(ы)

 недвижимости заявителю, после их приватизации.