Приложение N 5. Заявление юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в государственной
собственности до разграничения государственной
собственности на землю на территории Омской
области, на которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование

     находящегося в государственной собственности земельного участка,

                расположенного на территории города Омска

      1. Полное наименование юридического лица:  ________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия,  имя,  отчество,  должность  руководителя  юридического

 лица или представителя юридического  лица:______________________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Фамилия, имя, отчество, должность лица,  подписавшего  настоящее

 заявление   (руководителя   или   представителя      юридического лица):

 ______________________________________________________________________.

      4. Наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего  полномочия

 лица, подписавшего настоящее заявление: ______________________________.

      5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________.

      6. Адрес   фактического   места   нахождения      юридического лица

 (с указанием почтового индекса): _____________________________________.

      7. Контактные телефоны: _________________________________________.

      8. Прошу  предоставить  в   постоянное   (бессрочное)   пользование

 находящийся   в   государственной   собственности   земельный   участок,

 расположенный на территории города Омска  (далее  -  земельный  участок)

 (заявителем заполняются соответствующие графы):

 1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Вид права на объект недвижимости:
Цель использования земельного участка с его обоснованием:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

      2) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

      Заявитель: _________________________________      ____________

                      (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                        М.П.

      Заявление принял:

      ___________________________________________       ____________

              (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

 "____"______________ 20__ года.