Приложение N 6. Заявление юридического лица о предоставлении в безвозмездное срочное пользование находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в государственной
собственности до разграничения государственной
собственности на землю на территории Омской
области, на которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  юридического лица о предоставлении в безвозмездное срочное пользование

     находящегося в государственной собственности земельного участка,

                расположенного на территории города Омска

      1. Полное наименование юридического лица:  ________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия,  имя,  отчество,  должность  руководителя  юридического

 лица или представителя юридического  лица:______________________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Фамилия, имя, отчество, должность лица,  подписавшего  настоящее

 заявление   (руководителя   или   представителя      юридического лица):

 ______________________________________________________________________.

      4. Наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего  полномочия

 лица, подписавшего настоящее заявление: ______________________________.

      5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________.

      6. Адрес   фактического   места   нахождения      юридического лица

 (с указанием почтового индекса): _____________________________________.

      7. Контактные телефоны: _________________________________________.

      8. Прошу   предоставить   в   безвозмездное   срочное   пользование

 находящийся   в   государственной   собственности   земельный   участок,

 расположенный на территории города Омска  (далее  -  земельный  участок)

 (заявителем заполняются соответствующие графы):

 1) занятый объек