Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе для предоставления субсидий

Приложение N 2
к Порядку предоставления муниципальной
поддержки субъектам малого и среднего
предпринимательства в Омском
муниципальном районе Омской области

                                  Заявка

            на участие в конкурсе для предоставления субсидий

 _______________________________________________________________________

       (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

 просит предоставить в 20___ году субсидию на возмещение:

 _______________________________________________________________________

                             (нужное указать)

 Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

 1. Регистрационный номер ______________________________________________

 2. Дата регистрации ___________________________________________________

 3. Место регистрации __________________________________________________

 4. Юридический адрес __________________________________________________

 5. Фактический адрес __________________________________________________

 6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

 (для организаций) _____________________________________________________

 7. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков ____

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 8. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам ___________________________

 9. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _____________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 10. ИНН _______________________________________________________________

 11. Код КПП ___________________________________________________________

 12. Коды ОКВЭД ________________________________________________________

 13. Наименование основного вида деятельности: _________________________

 _______________________________________________________________________

 14. Код ОКАТО _________________________________________________________

 15. Код ОКПО __________________________________________________________

 16. Среднесписочная численность _______________________________________

 17. Информация об объеме полученной заявителем - организацией

 (индивидуальным предпринимателем) выручки от реализации товаров (работ,

 услуг) за предшествующий 20__ год без учета налога на добавленную

 стоимость _____________________________________________________________

 Руководитель организации

 (индивидуальный предприниматель) ______________ (_________________)

 Главный бухгалтер _____________________________ (_________________)

 М.П.

 "____" _______________ 20___ г.