Приложение N 2. Завка на предоставление права пользования недрами с целью добычи

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на
пользование участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения"

                                       Министру

                                       промышленной политики,

                                       транспорта и связи Омской области

                                  ЗАЯВКА

      Прошу предоставить право пользования недрами с целью добычи

 _______________________________________________________________________

             (вид общераспространенного полезного ископаемого)

 на _____________________________________________________ месторождении,

            (наименование месторождения)

 расположенном _________________________________________________________

                   (расстояние от ближайшего населенного пункта,

 _______________________________________________________________________

                       сторона света, район области)

 в качестве временного оператора сроком до 1 года.

 Необходимые документы прилагаются.

 Руководитель предприятия            __________       _________________

 (занимаемая должность)               (подпись)           (Ф.И.О.)