Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 г. N 102 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Омской области при лицензировании отдельных видов деятельности в сфере здравоохранения" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии
Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 3 марта 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 4 июня 2012 г.,
20 августа 2014 г., 3 марта 2015 г.)
Форма
заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии
В Министерство здравоохранения
Омской области
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
просит выдать дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление ___________________________________________________________
(указать вид деятельности)
в связи ________________________________________________________________.