Приложение N 22. Форма выписки из реестра лицензий

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 20 августа 2014 г. N 56 настоящий приказ дополнен приложением N 22

Приложение N 22
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
выписки из реестра лицензий

Выписка из реестра лицензий

N п/п	Исходные данные	Сведения
1	Наименование лицензирующего органа
2	Организационно-правовая форма, полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4	Идентификационный номер налогоплательщика
5	Адрес места нахождения юридического лица
6	Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
7	Адреса мест осуществления деятельности
8	Номер и дата регистрации лицензии
9	Номер и дата распоряжения лицензирующего органа о предоставлении лицензии
10	Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате
11	Сведения о переоформлении лицензии
12	Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)
13	Основание и дата прекращения действия лицензии
14	Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок
15	Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов
16	Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений
17	Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии, реквизиты такого решения

(должность уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица) М.П.		(ФИО уполномоченного лица)