Приложение N 8. Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 20 января, 10 ноября 2011 г.,
4 июня 2012 г., 20 августа 2014 г.,
3 марта, 11 сентября 2015 г.,
10 августа, 8 декабря 2017 г.)

Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                    Заявление

      о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

        наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                  культивированию наркосодержащих растений

регистрационный N __________________________ от ________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого  вида деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления лицензируемого вида деятельности
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о новых работах, о новых услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
15	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
16	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица
17	Примечания (при наличии)

просит  переоформить  лицензию  на  осуществление деятельности по обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

_____________ 20___ г.

Примечание.   Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  по  адресу,  не

указанному в лицензии заполняется приложение к заявлению.

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 8 декабря 2017 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих
растений
(с изменениями от 11 сентября 2015 г.,
10 августа, 8 декабря 2017 г.)

Сведения
для переоформления лицензии при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	Новый адрес места осуществления деятельности
2	Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
3	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), предусмотренный перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 (далее соответственно - Список I, перечень), прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (далее - прекурсоры), и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I, список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня; прекурсоров, внесенных в Список I перечня.
5	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

______________________________                 ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

_____________ 20___ г.