Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 8 декабря 2017 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 20 января, 10 ноября 2011 г.,
4 июня 2012 г., 20 августа 2014 г.,
11 сентября 2015 г., 10 августа,
8 декабря 2017 г.)

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                   Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                   культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), предусмотренный перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 (далее - Список I), прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ (далее - прекурсоры), и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
13	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
14	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
15	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
16	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица
17	Примечания (при наличии)

просит предоставить лицензию  на осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений указан в приложении

к заявлению.

     Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

______________ 20___ г.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(с изменениями от 10 августа 2017 г.)

                                   Перечень

   выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность

     по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

        прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

N п/п	Выполняемые работы (услуги)*

* В случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", указать наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II), список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года N 681 (далее - перечень); наименования конкретных прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня.

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

  имени юридического лица)

______________ 20___ г.