Приложение N 15. Форма описи прилагаемых документов для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 15 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 8 декабря 2017 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 4 июня 2012 г.,
20 августа 2014 г., 3 марта 2015 г.,
10 августа, 8 декабря 2017 г.)

Форма
описи прилагаемых документов для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

                        Опись прилагаемых документов

    для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии

        лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  Министерство  здравоохранения   Омской   области  приняло

нижеследующие   документы  для   предоставления / переоформления / выдачи

дубликата  или  копии  лицензии  (нужное  подчеркнуть)  на  осуществление

фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении / переоформлении / выдачи дубликата или копии лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)
3.	Документы, необходимые для предоставления лицензии
3.1	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций))
3.2	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.3	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3.4	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
3.5	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
4	Документы, необходимые для переоформления лицензии
4.1	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
4.2	Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
4.2.1	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.2.2	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                    Документы принял:

___________________________        ___________________________

 (ФИО, должность, подпись)          (ФИО, должность, подпись)

          М.П.                                 М.П.

"___" ______________ 20___ г.