Приложение N 12. Форма заявления о прекращении действия лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 4 июня 2012 г.,
10 августа 2017 г.)

Форма
заявления о прекращении действия лицензии

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                  Заявление

                       о прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица /фамилия, имя отчество

                       индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального

                               предпринимателя)

_________________________________________________________________________

          (основной государственный регистрационный номер)

В связи с прекращением __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать вид деятельности)

просит прекратить действие лицензии N _______________ от ________________

выданной ________________________________________________________________

с "___" _______________ 20___ г.

_______________________________                ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

"____" ______________ 20___ г.