Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 8 декабря 2017 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 10 ноября 2011 г.,
4 июня 2012 г., 20 августа 2014 г.,
10 августа, 8 декабря 2017 г.)

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций))
13	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
16	Примечания (при наличии)

просит   предоставить   лицензию    на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих

фармацевтическую деятельность указан в приложении к заявлению.

     Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического ли