Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 8 декабря 2017 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 10 ноября 2011 г.,
4 июня 2012 г., 20 августа 2014 г.,
10 августа, 8 декабря 2017 г.)

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (далее соответственно - медицинские организации, обособленные подразделения медицинских организаций))
13	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
16	Примечания (при наличии)

просит   предоставить   лицензию    на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих

фармацевтическую деятельность указан в приложении к заявлению.

     Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа

да/нет (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информацию  по  вопросам  лицензирования  в электронной форме

направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

     предпринимателя)

______________ 20___ г.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 августа 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(с изменениями от 20 августа 2014 г.,
10 августа 2017 г.)

                                    Перечень

   выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

                                  деятельность

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Вид объекта:

1	___ <*>Аптека готовых лекарственных форм ___ <*> Аптека производственная ___ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___ <*>Аптечный пункт ___ <*>Аптечный киоск
2	___ <*>Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
3	___ <*>Структурное подразделение медицинской организации

<*> нужное указать

N п/п	Выполняемые работы (услуги)

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

     предпринимателя)

______________ 20___ г.