Приложение N 1. Заявление о назначении доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 1
к Порядку предоставления доплаты
к трудовой пенсии по старости (инвалидности)
гражданам Российской Федерации, проживающим
на территории Омской области и замещавшим
выборные должности Мэра города Омска,
глав муниципальных районов Омской области

                                             Министру труда и социального

                                                  развития Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

                        (далее - доплата к пенсии)

 Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

 ______________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

       фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу назначить мне доплату к  пенсии,  предусмотренную  Законом  Омской

 области от 28 октября 2010 года N 1301-ОЗ "О доплате к  трудовой  пенсии

 лицам, замещавшим отдельные муниципальные должности в Омской области".

      Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение  доплаты

 к пенсии, в том числе в случае снятия с регистрационного учета по  месту

 жительства (пребывания, фактического проживания), в  течение  5   дней с

 момента их наступления.

      Уведомление  о  назначении  доплаты  к  пенсии  прошу   выслать (не

 высылать) по адресу: __________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

                             (нужное подчеркнуть)

      Доплату к пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

      1) организацию федеральной почтовой связи;

      2) кредитную организацию.

      Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

      N счета ______________________________________________

      в филиале N ___________________ отделения банка __________________

 _______________________________________________________________________

                     (наименование банковской организации)

 "__" ___________ 20__ г.         Подпись заявителя _____________

      К заявлению прилагаются:

      1) ______________________________________________________________;

      2) ______________________________________________________________;

      3) ______________________________________________________________.

      Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" ______ 20___ г.  Подпись специалиста _______

 -----------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

      От _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

      приняты заявление и следующие документы:

      1) ______________________________________________________________;

      2) ______________________________________________________________;

      3) ______________________________________________________________.

      Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" ______ 20___ г.  Подпись специалиста _______

 Тел.: _____________________.