Приложение. Форма заявки на участие в отборе на предоставление субсидий для возмещения части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным на срок не более 3 лет в российских кредитных организациях субъектами малого и среднего предпринимательства, производящими и реализующими товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта

Приложение
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 27 января 2011 г. N 4

Форма
заявки на участие в отборе на предоставление субсидий для возмещения части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным на срок не более 3 лет в российских кредитных организациях субъектами малого и среднего предпринимательства, производящими и реализующими товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта

                                     В Министерство экономики

                                     Омской области

                                  Заявка

   на участие в отборе на предоставление субсидий для возмещения части

 затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным на срок

  не более 3 лет в российских кредитных организациях субъектами малого и

    среднего предпринимательства, производящими и реализующими товары

              (работы, услуги), предназначенные для экспорта

1.	Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства ________________________________________________________________
2.	Субсидия на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным на срок не более 3 лет в российских кредитных организациях субъектами малого предпринимательства не ранее 1 января 2005 года или субъектами среднего предпринимательства не ранее 1 января 2008 года (нужное подчеркнуть)
3.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственного за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ______________________________________________________________

 ________________________________________   _________   _________

 (должность, наименование субъекта малого   (подпись)   (Ф.И.О)

    или среднего предпринимательства)

 М.П.

4.	ИНН ___________________________________________________________
5.	Код КПП _______________________________________________________
6.	Коды ОКВЭД ___________________________________________________
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ____________________________________________ Расчетный счет ________________________________________________ Корреспондентский счет ________________________________________ БИК ___________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%)_______________________________________
9.	Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ______
10.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год (человек) __________________________________________________
11.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей) ______________________________________________________________
12.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей) ______________________________________________________

      Настоящим подтверждаю, что у

 _______________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

 отсутствует просроченная задолженность по налоговым и иным  обязательным

 платежам в бюджетную систему Российской Федерации.

 Настоящим подтверждаю, что в отношении

 _______________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

 отсутствует процедура ликвидации или банкротства.

 ________________________________________   _________   _________

 (должность, наименование субъекта малого   (подпись)   (Ф.И.О)

    или среднего предпринимательства)

 М.П.

      Настоящим подтверждаю, что объем производства и реализации  товаров

 (работ, услуг) ______________________________________________,

          (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

 предназначенных для экспорта, за год, предшествующий дате подачи заявки,

 составил _________________ рублей.

 С условиями Порядка предоставления субсидий для возмещения части затрат,

 связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным на срок не более

 3 лет в российских кредитных организациях субъектами малого  и  среднего

 предпринимательства,  производящими  и  реализующими   товары   (работы,

 услуги), предназначенные для экспорта ознакомлен и согласен.

 Достоверность сведений, представленных в  заявке  на  участие  в  отборе

 субъектов  малого  и  среднего   предпринимательства,     производящих и

 реализующих  товары  (работы,  услуги),  предназначенные  для  экспорта,

 гарантирую.

 Должность, наименование субъекта малого

 или среднего предпринимательства           подпись         / ФИО /

 дата ________

 М.П.

      Настоящим не возражаем против направления  Министерством  экономики

 Омской области запроса в налоговый орган по месту  регистрации  с  целью

 получения сведений о наличии либо отсутствии у

 _______________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

 просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным  платежам  в

 бюджетную систему Российской Федерации

 Должность, наименование субъекта малого

 или среднего предпринимательства           подпись         / ФИО /

 дата ________

 М.П.

 Настоящим не возражаем против направления Министерством экономики Омской

 области запроса в банк, выдавший кредит(ы), с целью получения информации

 о наличии либо отсутствии у

 _______________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

 задолженности  по  уплате  основного  долга,  задолженности  по   уплате

 процентов по кредитному договору (кредитным договорам).

 Должность, наименование субъекта малого

 или среднего предпринимательства           подпись         / ФИО /

 дата ________

 М.П.