Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102
Форма
заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: __________________________ |
от _______________ |
|||||
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|||||
|
Министерство здравоохранения
|
|||||
Заявление | ||||||
регистрационный N_________________, выданного _______________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с __________________ по __________________
в связи с: ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*> окончанием срока действия лицензии
| ||||||
N п/п |
Исходные данные |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
|||
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|||
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|||
3 |
Фирменное наименование юридического лица |
|
|
|||
4 |
Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|||
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
Адрес: _________________ Основание использования: _________________ Вид обособленного объекта: _________________ |
Адрес: _______________ Основание использования: _______________ Основание изменения: _______________ Вид обособленного объекта: _______________ |
|||
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|||
7 |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) |
|
|
|||
8 |
Государственный регистрационный номер записи последних изменений вносимых в учредительные документы (для юридического лица) |
|
|
|||
9 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________
Бланк: серия ________ N ____________ |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________
Бланк: серия _________ N __________ |
|||
10 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|||
11 |
Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) |
_________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: _________________ |
________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________ |
|||
12 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________ Бланк: Серия _________ N____________ |
Выдан ___________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: Серия __________ N |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.