Приложение N 18. Форма протокола об административном правонарушении

Приложение N 18
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
протокола об административном правонарушении

Протокол об административном правонарушении
"___" __________ 20__ г.	г. Омск
1. Протокол составлен на основании ч. 3 ст. 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) _______________________________________________________________________ (указать должность и Ф.И.О. лица, составившего протокол) 2. Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении. Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, должностного лица: _______________________________________________________________________ Место нахождения юридического лица или паспортные данные индивидуального предпринимателя, должностного лица: _______________________________________________________________________ ОГРН ______________________ ИНН ___________________ Место осуществления деятельности: _______________________________ Дата и номер свидетельства о государственной регистрации и наименование зарегистрировавшего органа: _______________________________________________________________________ 3. Обстоятельства обнаружения административного правонарушения. _______________________________________________________________________ 4. Описание административного правонарушения. "___" ___________ г. в ___ час. _____ мин. установлено, __________ _______________________________________________________________________ (подробное описание административного правонарушения) Таким образом, _________________________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, должностного лица) нарушены обязательные требования и условия, предусмотренные ______________________________________________________________________, (указать наименование, номер, дату, пункты нормативно-правового акта) за что предусмотрена ответственность по части ___ статьи ___ КоАП РФ. 5. Объяснения физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении _______________________________________________________________________ (объяснения, подпись и Ф.И.О. лица, (законного представителя) в отношении которого ведется производство по делу) 6. Записи о доставлении физических лиц в соответствии со статьей 27.2 КоАП РФ (если производилось) ____________________________ 7. Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (его законному представителю) разъяснено право знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, право на ознакомление с протоколом, а также иные процессуальные права и обязанности, предусмотренные КоАП РФ. _______________________________________________________________________ (подпись и Ф.И.О. лица, (законного представителя), в отношении которого ведется производство по делу, о разъяснении прав) 8. К настоящему протоколу прилагаются:___________________________ (перечислить прилагаемые документы) Должность лица, составившего протокол, подпись, Ф.И.О. _______________________________________________________________________ С протоколом ознакомлен (а): _______________________________________________________________________ (подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (его законного представителя); расшифровка его подписи, для законного представителя юридического лица указывается также наименование должности, сведения о документе, удостоверяющем его служебное положение) Примечание. В случае отказа сделать запись "от подписи протокола отказался" с указанием для законного представителя юридического лица Ф.И.О., наименования должности, сведений о документе, удостоверяющем его служебное положение, для индивидуального предпринимателя с указанием ИП Ф.И.О. В случае неявки лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (его законного представителя) добавить запись "для ознакомления с протоколом и получения копии не явился". Копию настоящего протокола получил (а): _______________________________________________________________________ (подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (его законного представителя) Примечание. В случае отказа сделать запись с указанием для законного представителя юридического лица Ф.И.О., наименования должности, сведений о документе, удостоверяющем его служебное положение, для индивидуального предпринимателя с указанием ИП Ф.И.О. "от подписи отказался, копия направлена по почте". В случае неявки лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (его законного представителя) сделать запись "копия протокола направлена по почте".