Приложение N 8. Форма заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер: __________________________						от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
			Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
регистрационный N_________________, выданного _______________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*> окончанием срока действия лицензии <*>осуществляемой в части:
культивирования		хранения			распределения
производства		перевозок			приобретения
уничтожения		использования
переработки		реализации

N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Адрес: _____________ Основание использования: _______________ Вид обособленного объекта: _______________		Адрес: ________________ Основания использования: ________________ Основание изменения: ________________ Вид обособленного объекта:________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N_______________		Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N______________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	_________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: _________________		________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________
12	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N_______________		Выдан__________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______