Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102
Форма
заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Регистрационный номер: __________________________ |
от _______________ |
||||||
(заполняется лицензирующим органом) |
|
||||||
|
Министерство здравоохранения
|
||||||
Заявление | |||||||
регистрационный N_________________, выданного _______________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с __________________ по __________________
в связи с: ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*> окончанием срока действия лицензии <*>осуществляемой в части:
| |||||||
культивирования |
|
хранения |
|
распределения |
|
||
производства |
|
перевозок |
|
приобретения |
|
||
уничтожения |
|
использования |
|
|
|
||
переработки |
|
реализации |
|
|
|
N п/п |
Исходные данные |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
|
1 |
Организационно правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Адрес: _____________ Основание использования: _______________ Вид обособленного объекта: _______________ |
Адрес: ________________ Основания использования: ________________ Основание изменения: ________________ Вид обособленного объекта:________ |
|
6 |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
7 |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации |
|
|
|
8 |
Государственный регистрационный номер записи последних изменений вносимых в учредительные документы (для юридического лица) |
|
|
|
9 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N_______________ |
Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N______________ |
|
10 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
11 |
Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) |
_________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: _________________ |
________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________ |
|
12 |
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе |
Выдан __________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N_______________ |
Выдан__________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.