Приложение N 15. Форма описи документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
описи документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Опись документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Настоящим удостоверяется, что __________________________ (Ф.И.О.), представитель соискателя лицензии (лицензиата) ________________________ _______________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата)) представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло "___" _____________20___ г. за N ________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии/ выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление фармацевтической деятельности:
N п/п	Наименование документа		Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении лицензии / продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за: ___<*> предоставление лицензии ___<*> переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии ___<*> продление срока действия лицензии ___<*> выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций)
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании (для осуществления деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения), сертификата специалиста (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
8	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
10	Доверенность на лицо, представляющее документы
11	Дополнительно (по желанию) представлено
<*> нужное отметить Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)		Документы принял: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.