Приложение N 6. Форма заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: __________________________					от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
			Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
регистрационный N_________________, выданного _______________________ _____________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*> окончанием срока действия лицензии
N п/п	Исходные данные			Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата с указанием почтового индекса
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________		Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)			______________ Код подразделения _____________ Адрес налогового органа		_____________ Код подразделения _____________ Адрес налогового органа
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе			Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________		Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: Серия _______ N __________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей			Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ______________ N _________________
14	Данные документа, являющегося основанием для продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
15	Контактный телефон (факс) лицензиата
16	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
17	Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________                                (документ, подтверждающий полномочия) просит продлить срок действия лицензии / переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть). Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за продление срока действия лицензии / переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                                           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.		М.П.

Приложение
к заявлению о продлении срока
действия лицензии / переоформлении
документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую
деятельность

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п	Выполняемые работы (услуги):		Примечание
Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                                           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.		М.П.