Приложение N 14. Форма описи документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
описи документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Опись документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности Настоящим удостоверяется, что _________________________ (Ф.И.О.), представитель соискателя лицензии (лицензиата) _______________________ ______________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло "___" _____________20___ г. за N ________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности:
N п/п	Наименование документа		Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении лицензии / продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за: ___<*> предоставление лицензии ___<*> переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии ___<*> продление срока действия лицензии ___<*> выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
4	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;
6	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);
7	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг);
8	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
9	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
10	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
11	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
12	Доверенность на лицо, представляющее документы
13	Дополнительно (по желанию) представлено
<*> нужное отметить Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)		Документы принял: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.