Приложение N 10. Форма заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер: __________________________						от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
			Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о продлении срока действия лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
регистрационный N_________________, выданного _______________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя ___<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*> окончанием срока действия лицензии <*>осуществляемой в части:
разработки		хранения			распределения
производства		перевозок			приобретения
изготовления		отпуска			использования
переработки		реализации			уничтожения

N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Адрес: _____________ Основание использования: _______________ Вид обособленного объекта: _______________		Адрес: ________________ Основания использования: ________________ Основание Изменения: ________________ Вид обособленного объекта: ________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений вносимых в учредительные документы (для юридического лица)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N______________		Выдан _________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N______________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________		________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________
12	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N______________		Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N______________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______________ N_______________
14	Данные документа, являющегося основанием для продления срока действия лицензии / документа, переоформления подтверждающего наличие лицензии
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ___________________________________________                                (документ, подтверждающий полномочия) просит продлить срок действия лицензии / переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за продление срока действия лицензии / переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель юридического лица ______________________________________                                           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.		М.П.