Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер: __________________________									от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
					Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" <*>осуществляемой в части:
разработки			хранения					распределения
производства			перевозок					приобретения
изготовления			отпуска					использования
переработки			реализации					уничтожения
N п/п	Исходные данные						Сведения о соискателе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата / соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)						1. 2. 3.
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Государственный регистрационный номер записи последних изменений, вносимых в учредительные документы
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц						Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N ____________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе						Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия _______ N ________
12	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)						________________________ Код подразделения ______________________ Адрес налогового органа ________________________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)
15	Код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ___________________________________________                                (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                                           (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.				М.П.