Приложение N 9. Заявление о замене ранее предоставленного технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 26 апреля 2012 г. N 27-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п
(с изменениями от 12 апреля 2011 г., 26 апреля 2012 г.)

                                    Руководителю территориального органа

                                    Министерства труда и социального

                                    развития Омской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением  Правительства  Омской  области от

30 декабря  2010 года  N 277-п  "О мерах  по реализации  соглашения между

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

и  Правительством  Омской области о передаче Правительству Омской области

осуществления   части   полномочий   Российской    Федерации"   (далее  -

постановление) заменить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,

                 протезно-ортопедического изделия)

по категории ___________________________________________________________.

              (указать категорию лица, имеющего право на меру социальной

               поддержки, предусмотренную федеральным законодательством)

     Я   проинформирован   о   том,   что   выданные   в  соответствии  с

постановлением  технические  средства реабилитации, протезы (кроме зубных

протезов),  протезно-ортопедические  изделия  предоставлены  бесплатно  в

безвозмездное  пользование и не подлежат отчуждению в пользу третьих лиц,

в том числе продаже или дарению, а также возврату.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что вся представленная информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального

развития Омской области, расположенному по адресу: _____________________,

и   уполномоченному   государственному    учреждению    Омской   области,

находящемуся  в ведении  Министерства труда и социального развития Омской

области, расположенному по адресу: ________________________, на обработку

содержащихся  в  нем  персональных  данных, т.е. их сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение   в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" ____________ 20__ г.      Подпись заявителя ______________________

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г. Подпись работника ________

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

     приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления "___" _______ 20__ г. Подпись работника ___________