Приложение N 23. Заявление о проведении медико-технической экспертизы

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 22 октября 2013 г. N 138-п настоящий приказ дополнен приложением N 23

Приложение N 23
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 30 декабря  2010 года  N 277-п "О мерах по реализации соглашения между

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

и Правительством  Омской  области о передаче Правительству Омской области

осуществления    части    полномочий   Российской   Федерации"   провести

медико-техническую экспертизу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                     протезно-ортопедического изделия)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие   Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, _______________________________________________________,

                (наименование территориального органа Министерства труда

                         и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

и ______________________________________________________________________,

         (наименование уполномоченного государственного учреждения

          Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

                   и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" ___________ 20__ г.                     Подпись заявителя __________

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  Подпись работника ________

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления "__" _________ 20__ г.  Подпись работника ________