Приложение N 5. Заявление о получении путевки в санаторий (профилакторий), расположенный на территории Омской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 5 апреля 2013 г. N 22-п настоящий приказ дополнен приложением N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 17 января 2011 года N 3-п

                                       Руководителю

                                       _____________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                       _____________________________

                                        государственного учреждения

                                       _____________________________

                                        Омской области, находящегося

                                       _____________________________

                                        в ведении Министерства труда

                                       _____________________________

                                          и социального развития

                                              Омской области)

                              Заявление

           о получении путевки в санаторий (профилакторий),

              расположенный на территории Омской области

     Я, ___________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением  Правительства Омской области

от  14 апреля  2004 года N 10-п  "О мерах  по  улучшению  социально-

экономического  положения  граждан,  принимавших  участие  в  боевых

действиях  на  территории  СССР,  территории  Российской  Федерации,

территориях других государств, и членов их семей" выдать путевку в

____________________________________________________________________

      (наименование санатория, профилактория, расположенного

                  на территории Омской области)

     Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, уполномоченному государственному учреждению

Омской  области,   находящемуся   в ведении  Министерства   труда  и

социального развития Омской области, расположенному по адресу:

____________________________________________________________________

на обработку  содержащихся в нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение  в   целях  получения  государственных  и

муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении, действует до даты  подачи заявления об  отзыве

настоящего согласия.

"___"____________20___г.  _________________  _______________________

                         (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                    заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления:"___"___________20___г.   ____________________

                                                      (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления "___"______________20____г. __________________

                                                      (подпись)