Приложение N 1. Завка на предоставление права пользования недрами с целью разведки и добычи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на
пользование участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения"

                                       Министру

                                       промышленной политики,

                                       транспорта и связи Омской области

                                  ЗАЯВКА

      Прошу предоставить право пользования недрами с целью разведки и  до-

 бычи (геологического изучения, разведки и добычи) ______________________

                         (вид общераспространенного полезного ископаемого)

 на _____________________________________________ месторождении (участке)

       (наименование месторождения, участка)

 площадью _______ га, расположенном _____________________________________

                                                 (расстояние от ближайшего

 ________________________________________________________________________

             населенного пункта, сторона света, район области)

 сроком на _____ лет, на глубину до _______ метров от поверхности земли.

 Необходимые документы прилагаются.

 Руководитель предприятия            __________       _________________

 (занимаемая должность)               (подпись)           (Ф.И.О.)