Приложение N 3. Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения, используемым для строительства и эксплуатации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на
пользование участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых,
или участками недр местного значения"

                                       Министру

                                       промышленной политики,

                                       транспорта и связи Омской области

                                  ЗАЯВКА

      Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

 площадью ________  га,  используемым  для  строительства  и  эксплуатации

 ______________________________, расположенном __________________________

  (вид подземного сооружения)                         (расстояние

 _______________________________________________________________________

      от ближайшего населенного пункта, сторона света, район области)

 сроком на _______ лет, на глубину до ______ метров от поверхности земли.

      Необходимые документы прилагаются.

 Руководитель предприятия            __________       _________________

 (занимаемая должность)               (подпись)           (Ф.И.О.)