Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
мер муниципальной поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Омска

Заявление
о предоставлении субсидии

Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), претендующего на получение субсидии (далее - заявитель) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ф.И.О., должность руководителя заявителя ______________________________ _______________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ______________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________________________________________________ Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность заявителя в рамках реализации проекта _______________________________________________________________________ Адрес (место нахождения) юридического лица (индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ Почтовый адрес заявителя _______________________________________________________________________ Вид субсидии, на который претендует заявитель _______________________________________________________________________ Величина затрат, подлежащих компенсации (сумма субсидии) _______________________________________________________________________ Контактное лицо _______________________________________________________ Контактные телефоны: рабочий: ___________________ мобильный: _______________________________ факс: _____________________ E-mail: ___________________________________ Банковские реквизиты __________________________________________________ Организация (индивидуальный предприниматель) _______________________________________________________________________ (наименование организации, индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ не имеет задолженности по расчетам с бюджетами всех уровней, не находится в процессе ликвидации, не признана несостоятельной (-ым) (банкротом). С условиями конкурсного отбора заявителей и предоставления субсидии ознакомлен, их принимаю и согласен с ними. Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявлении и приложениях к заявлению, достоверна.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
________________________________ (Ф.И.О.)		_________________________ (подпись)
М.П. "____" __________________ 20___ год