Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19 сентября 2013 г. N 130-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 1 февраля 2011 года N 6-п
(с изменениями от 12 апреля 2011 г.,
19 сентября 2013 г.)

Руководителю уполномоченного государственного учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области

Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала Я, ____________________________________________________________, (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) статус (мать, отец, ребенок) _____________, проживающая (ий) по адресу: _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания и номер телефона, электронный адрес) дата регистрации __________, предыдущее место жительства: _____________ _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Основной документ, удостоверяющий личность:

Вид

Номер (серия)

Кем выдан

Дата выдачи

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

Сертификат на областной материнский (семейный) капитал:

Номер

Дата выдачи

Кем выдан:

сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение областного материнского (семейного) капитала (далее - семейный капитал):

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (усыновления)

прошу направить средства семейного капитала на: 1) улучшение жилищных условий __________________________________ _______________________________________________________________________ (вид расходов) в размере _____________________________________________________________ __________________________________________________ руб. __________ коп. (цифрами и прописью) Реквизиты получателя средств:

Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя:

Наименование

Р/счет

К/счет

2) получение образования ребенком (детьми) в размере ___________ __________________________________________________ руб. __________ коп. (цифрами и прописью) Реквизиты получателя средств:

Наименование организации

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя:

Наименование

Р/счет

К/счет

3) формирование накопительной части трудовой пенсии (для женщин, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 41.1 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных категорий граждан) в размере __________________________________________________ руб. __________ коп. (цифрами и прописью) Реквизиты получателя средств:

Наименование организации

Почтовый адрес

ИНН

БИК

КПП

Банк получателя:

Наименование

Р/счет

К/счет

С Порядком распоряжения средствами областного материнского (семейного) капитала, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по реализации статьи 41.1 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных категорий граждан", ознакомлена (ознакомлен). Средствами семейного капитала ранее не распоряжалась (не распоряжался)/распоряжалась (распоряжался) (нужное подчеркнуть). Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение семейного капитала, не лишалась (не лишался)/лишалась (лишался) (нужное подчеркнуть). Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал)/ совершала (совершал) (нужное подчеркнуть). Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на получение семейного капитала, не принималось/принималось (нужное подчеркнуть). Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение семейного капитала, не принималось/принималось (нужное подчеркнуть). Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право получение семейного капитала, не принималось/принималось (нужное подчеркнуть). Места жительства за пределами Омской области не имею. К заявлению прилагаются: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

"___" _________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________

Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, и уполномоченному государственному учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской области и расположенному по адресу: ______________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_____________ (дата)

______________________________ (фамилия, инициалы заявителя)

____________________ (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______ Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. Подпись работника ________ _______________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление От _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) приняты заявление и следующие документы: 1) ____________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: ________ Дата приема заявления "___" ________ 20__ г. Подпись работника _______