Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Омской области

"О референдуме Омской области"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                              Омская область

                     "_____" ______________ ______ г.

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Омской области с формулировкой вопроса (вопросов):

________________________________________________________________________,

выдвинутую инициативной группой по проведению референдума Омской области,

зарегистрированной ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, дата  регистрации  и  наименование

комиссии   референдума,   зарегистрировавшей   инициативную   группу   по

проведению референдума).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
...

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места  жительства,  серия,

номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт

гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа) лица,

собиравшего   подписи   участников   референдума,    и    уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению референдума).