Приложение N 3. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Проведение
государственной экспертизы запасов полезных ископаемых,
геологической, экономической и экологической информации
о предоставляемых в пользование участках недр, содержащих
месторождения общераспространенных полезных ископаемых,
участках недр местного значения, а также об участках недр
местного значения, используемых для целей строительства и
эксплуатации подземных сооружений, не связанных
с добычей полезных ископаемых"

                                    Министру

                                    промышленной политики,

                                    транспорта и связи Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу  провести  государственную   экспертизу   запасов   полезных

 ископаемых, геологической, экономической и экологической  информации  о

 предоставляемых в пользование участках недр,  содержащих  месторождения

 общераспространенных  полезных  ископаемых,  участках   недр   местного

 значения, а также об участках недр местного значения, используемых  для

 целей строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с

 добычей полезных ископаемых на _____________________________________

                                   (наименование месторождения, участка)

 месторождении (участке) площадью _________ га, расположенном

 ______________________________________________________________________

              (расстояние от ближайшего населенного пункта,

 _____________________________________________________________________.

                      сторона света, район области)

 К заявлению прилагаются:

 1) _________________________________________________________________;

 2) _________________________________________________________________;

 3) _________________________________________________________________.

 Заявитель (представитель заявителя) __________ ________________

                                      (подпись)       (Ф.И.О.)          

 МП                                             "___" _________ 20___ г.