Приложение N 4. Заявление юридического лица - собственника здания, строения, сооружения о предоставлении в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории города Омска

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, находящихся в государственной
собственности до разграничения государственной
собственности на землю на территории Омской
области, на которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     юридического лица - собственника здания, строения, сооружения о

    предоставлении в собственность земельного участка, государственная

  собственность на который не разграничена, расположенного на территории

                               города Омска

      1. Полное наименование юридического лица:  ________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия,  имя,  отчество,  должность  руководителя  юридического

 лица или представителя юридического  лица:______________________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Фамилия, имя, отчество, должность лица,  подписавшего  настоящее

 заявление   (руководителя   или   представителя      юридического лица):

 ______________________________________________________________________.

      4. Наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего  полномочия

 лица, подписавшего настоящее заявление:  _______________________________

 ______________________________________________________________________.

      5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________.

      6. Адрес   фактического   места   нахождения      юридического лица

 (с указанием почтового индекса):  ______________________________________

 ______________________________________________________________________.

      7. Контактные телефоны: _________________________________________.

      8. Прошу предоставить находящийся в  государственной  собственности

 земельный участок, расположенный на  территории  города  Омска  площадью

 __________,  кадастровый  номер  ________________________,  на   котором

 расположены  объекты  недвижимости,  принадлежащие  заявителю  на  праве

 собственности (далее - земельный участок):

 1) сведения о земельном участке:(1)

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровой картой (планом)
Обременения и ограничения земельного участка:
Вид права, на котором используется земельный участок (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.):
Реквизиты документа, удостоверяющего право использования заявителем земельного участка (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган):

      - на земельный участок отсутствуют ограничения  оборотоспособности,

 установленные статьей  27  Земельного  кодекса  Российской   Федерации и

 пунктом 8 статьи 28 Федерального закона "О приватизации государственного

 и муниципального имущества";

 2) сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном

 участке:

N п/п	Наименование объекта	Собственник (и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект(ы) недвижимости(2)

      - на   земельном   участке   отсутствуют   объекты    недвижимости,

 находящиеся в собственности иных лиц;

      - основания отчуждения объекта(ов) недвижимости из  государственной

 собственности: ________________________________________________________

                  (наименование органа, принявшего решение о приватизации

 ______________________________________________________________________.

       объекта(ов) недвижимости, реквизиты распорядительного акта)

      Заявитель: _________________________________      ____________

                      (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                        М.П.

      Заявление принял:

      ___________________________________________       ____________

              (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

 "____"______________ 20__ года.

      (1) Указываются сведения на день составления настоящего заявления.

      (2) Заполняется заявителем  при  наличии  нескольких  собственников

 объекта(ов) недвижимости;