Приложение N 1. Заявление физического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена и которые
расположены на территории города Омска, для целей,
не связанных со строительством"

                                                                 Форма N 1

                                           Главное управление по земельным

                                                   ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  физического лица на аренду находящегося в государственной собственности

       земельного участка, расположенного на территории города Омска

      1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

 _______________________________________________________________________.

      3. Дата рождения заявителя: ______________________________________.

      4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

 когда          выдан                     ___________,           кем выдан

 __________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

      5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации     в качестве

 индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N  ____________,  от

 __________, кем выдан __________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

 почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

 (при наличии такового): ________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      7. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________.

      8. Контактные телефоны: __________________________________________.

      9.  Прошу  предоставить  в  аренду  находящийся  в   государственной

 собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска

 (далее  -  земельный  участок)  (заявителем  заполняются  соответствующие

 графы):

      1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое месторасположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

 2) занятый объектами недвижимости:

Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

 3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

      10. Срок действия договора аренды земельного участка:

      с "___"_______________ года по "___"________________ года.

      11. Предыдущий договор аренды земельного участка:

      от "___" _________ года N ______________________________.

      Заявитель:_____________________________________ _______

                    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

      Заявление принял: ________________________________ ___________

                        (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "____"______________ 20__ года.