Приложение N 3. Заявление физического лица о предоставлении в собственность для целей, не связанных со строительством, земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории города Омска

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена и которые
расположены на территории города Омска, для целей,
не связанных со строительством"

                                                                 Форма N 7

                                           Главное управление по земельным

                                                   ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 физического лица о предоставлении в собственность для целей, не связанных

  со строительством, земельного участка, государственная собственность на

    который не разграничена, расположенного на территории города Омска

      1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

 _______________________________________________________________________.

      3. Дата рождения заявителя: ______________________________________.

      4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

 когда          выдан                     ___________,           кем выдан

 __________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

      5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации     в качестве

 индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N  ____________,  от

 __________, кем выдан __________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

 почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

 (при наличии такового): ________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      7. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________.

      8. Контактные телефоны: __________________________________________.

      9. Прошу   предоставить   в   собственность       земельный участок,

 расположенный на территории города Омска, площадью ______________ (кв.м),

 кадастровый номер _______________________, (далее - земельный участок):

      1) сведения о земельном участке:(1)

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом:
Обременения и ограничения земельного участка:

      - на земельный участок отсутствуют  ограничения  оборотоспособности,

 установленные статьей 27 Земельного кодекса Российской Федерации и  пунк-

 том 8 статьи 28 Федерального закона "О  приватизации   государственного и

 муниципального имущества";

      Заявитель:_____________________________________ _______

                    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

      Заявление принял: ________________________________ ___________

                            (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

      "____"______________ 20__ года.

(1) Указываются сведения на день составления настоящего заявления.