Приложение N 5. Заявление юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование для целей, не связанных со строительством земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории города Омска

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена и которые
расположены на территории города Омска, для целей,
не связанных со строительством"

                                                                 Форма N 5

                                           Главное управление по земельным

                                                   ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование

       для целей, не связанных со строительством земельного участка,

 государственная собственность на который не разграничена, расположенного

                        на территории города Омска

      1. Полное наименование юридического лица: ________________________

 ______________________________________________________________________.

      2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического  лица

 или представителя юридического лица: __________________________________

 ______________________________________________________________________.

      3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

 заявление (руководителя или представителя юридического лица): _________

 ______________________________________________________________________.

      4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

 лица, подписавшего настоящее заявление: _______________________________

 _______________________________________________________________________.

      5.        Идентификационный         номер         налогоплательщика:

 ________________________

 _______________________________________________________________________.

      6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического     лица (с

 указанием почтового индекса): ____________________.

      7.                       Контактные                        телефоны:

 ______________________________________________.

      8. Прошу  предоставить   в   постоянное   (бессрочное)   пользование

 находящийся   в   государственной   собственности   земельный    участок,

 расположенный на территории города  Омска  (далее  -  земельный  участок)

 (заявителем заполняются соответствующие графы):

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

      Заявитель:_____________________________________ _______

                    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

      Заявление принял: ________________________________ ___________

                        (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

      "____"______________ 20__ года.