Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия в случае гибели (смерти) лица, замещающего государственную должность Омской области (государственного гражданского служащего Омской области)

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 14 марта 2011 года N 50-п

                                     Министру труда и социального

                                     развития Омской области

                                Заявление

     о назначении ежемесячного пособия в случае гибели (смерти) лица,

  замещающего государственную должность Омской области (государственного

                  гражданского служащего Омской области)

 Я, ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

      в соответствии с

 1) Указом Губернатора Омской области  от  13 января  2011 года   N 5 "Об

 утверждении  Положения  о  порядке  назначения  и  выплаты  ежемесячного

 пособия в случае гибели (смерти) государственного гражданского служащего

 Омской области";

 2) Указом Губернатора Омской области от  8 февраля  2011 года  N 12  "Об

 утверждении  Положения  о  порядке  назначения  и  выплаты  ежемесячного

 пособия в  случае  гибели  (смерти)  лица,  замещающего  государственную

 должность Омской области"

 (нужное подчеркнуть)

 прошу назначить мне:

 1)  ежемесячное  пособие  в  случае  гибели  (смерти)   государственного

 гражданского служащего Омской области (далее - ежемесячное пособие);

 2) ежемесячное  пособие  в  случае  гибели  (смерти)  лица,  замещающего

 государственную должность Омской области (далее - ежемесячное пособие)

 (нужное подчеркнуть)

 по категории _________________________________________________________.

     (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячное пособие)

 Обязуюсь  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  выплаты

 ежемесячного  пособия,  в  течение  14  рабочих  дней,  с     момента их

 наступления.

 Уведомление  о  назначении  ежемесячного  пособия  прошу     выслать (не

 высылать) (нужное подчеркнуть) по адресу: _________________.

 Ежемесячное пособие прошу перечислять через:

 1) организацию почтовой связи;

 2) кредитную организацию.

 (нужное подчеркнуть)

 Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N_______________ отделения банка ____________________________

 _______________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

 Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда  и  социального

 развития  Омской  области,  расположенному  по  адресу:  г.    Омск, ул.

 Яковлева, 6, на обработку содержащихся в нем персональных  данных,  т.е.

 их сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

 изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование,

 уничтожение   в   целях   предоставления   мер   социальной   поддержки,

 предусмотренных законодательством.

 Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "___" ____________ 20__ г.          Подпись заявителя ________________

      К заявлению прилагаются:

 1) ______________________________________________________________;

 2) ______________________________________________________________;

 3) ______________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: _________

 Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 От _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

      приняты заявление и следующие документы:

      1) ______________________________________________________________;

      2) ______________________________________________________________;

      3) ______________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: _________

 Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ______

 Тел.: ______________.