Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 22 марта 2011 года N П-11-14

"Приложение N 29
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ___________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН _______________________________________ КПП (для юридического лица) _______________ Контактный телефон (при наличии) __________ Р/с _______________________________________ Наименование банка ________________________ БИК _______________________________________ К/с _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитному договору (договору займа) N ____ от ___________ на сумму ________ за период с _____________ по ____________ согласно прилагаемому расчету*.
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.		(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____"___________________ 2011 г. Подпись специалиста ____________________________________.

* Прилагается соответствующий расчет, в зависимости от ставок, в соответствии с которыми рассчитываются размеры субсидий.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.

Приложение 1
к форме заявления о предоставлении
субсидии на возмещение части затрат
на уплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных
организациях, и займам, полученным
в сельскохозяйственных кредитных
потребительских кооперативах

РАСЧЕТ* субсидий из областного и федерального бюджетов на возмещение части затрат на уплату процентов по кредиту, полученному в российской кредитной организации, или займу, полученному в сельскохозяйственном кредитном потребительском кооперативе
(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - заемщика, муниципальный район Омской области)
ИНН/КПП _______________________________________			р/сч ______________
Наименование кредитной организации (займодавца)			___________________
БИК _______________	кор. счет		___________________
Род деятельности заемщика по ОКВЭД			___________________
Цель кредита (займа)	__________________________________
По кредитному договору (договору займа)	N _______________ от _____________
в ____________________________________________________________________ (полное наименование кредитной организации (займодавца))
за период с "__"__________ 20___ г. по "___"__________ 20___ г.
1. Дата заключения кредитного договора (договора займа)
2. Сроки погашения кредита (займа) по кредитному договору (договору займа)
3. Размер полученного кредита (займа)				рублей
4. Процентная ставка по кредиту (займу)				% годовых
5. Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации (далее - ЦБ РФ) на дату заключения кредитного договора (договора займа)				% годовых
6. Ставка субсидии по областному бюджету (2, 5, 6, 20 процентов ставки рефинансирования ЦБ РФ)				%
7. Ставка субсидии по федеральному бюджету (80, 95 процентов ставки рефинансирования ЦБ РФ)				%
8. Размер фактически уплаченных процентов по кредиту (займу) за расчетный период				рублей**

Остаток основного долга, исходя из которого начисляется размер субсидии, рублей **

Количество дней пользования кредитом (займом) в расчетном периоде, дней

Размер субсидии из областного бюджета ((графа 1x графа 2) x пункт 5 x пункт 6 / 365 (366) дней ) <= (пункт 8 - графа 4), рублей**

Размер субсидии из федерального бюджета ((графа 1x графа 2) x пункт 5 x пункт 7 /365 (366) дней), рублей**

Общий размер субсидий (графа 3 + графа 4), рублей**

1

2

3

4

5

Проценты и основной долг, начисленные в соответствии с заключенным кредитным договором (договором займа), оплачены своевременно и в полном объеме.

Подпись заемщика (его руководителя)

должность

подпись

(Ф.И.О.)

М.П. "__" _____________ 201__ г.

Расчет и своевременную уплату процентов и погашение основного долга подтверждаю.

Подпись руководителя кредитной организации (займодавца)

должность

подпись

(Ф.И.О.)

М.П. "__" _____________ 201__ г.

Расчет принят.

Отдел финансирования и кредитования департамента экономики, финансирования, бухгалтерского учета и налогообложения Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области

подпись

(Ф.И.О.)

"__" _____________ 201__ г.

* Заполняется при представлении заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах, по которой ставка за счет средств областного бюджета составляет 2, 5, 6, 20 процентов ставки рефинансирования ЦБ РФ.

** Указывается в рублях с двумя знаками после запятой.

Приложение 2
к форме заявления о предоставлении
субсидии на возмещение части затрат
на уплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных
организациях, и займам, полученным
в сельскохозяйственных кредитных
потребительских кооперативах

РАСЧЕТ* субсидий из областного и федерального бюджетов на возмещение части затрат на уплату процентов по кредиту, полученному в российской кредитной организации, или займу, полученному в сельскохозяйственном кредитном потребительском кооперативе
(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - заемщика, муниципальный район Омской области)
ИНН/КПП _______________________________________			р/сч ______________
Наименование кредитной организации (займодавца)			___________________
БИК _______________	кор. счет		___________________
Род деятельности заемщика по ОКВЭД			___________________
Цель кредита (займа)	__________________________________
По кредитному договору (договору займа)	N _______________ от _____________
в ____________________________________________________________________ (полное наименование кредитной организации (займодавца))
за период с "__"__________ 20___ г. по "___"__________ 20___ г.
1. Дата заключения кредитного договора (договора займа)
2. Сроки погашения кредита (займа) по кредитному договору (договору займа)
3. Размер полученного кредита (займа)				рублей
4. Процентная ставка по кредиту (займу)				% годовых
5. Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации (далее - ЦБ РФ) на дату заключения кредитного договора (договора займа)				% годовых
6. Ставка субсидии по областному бюджету (1 или 3 процентных пункта сверх ставки рефинансирования ЦБ РФ)				%
7. Ставка субсидии по федеральному бюджету (в процентах от ставки рефинансирования ЦБ РФ)				%
8. Размер фактически уплаченных процентов по кредиту (займу) за расчетный период				рублей**

Остаток основного долга, исходя из которого начисляется размер субсидии, рублей**

Количество дней пользования кредитом (займом) в расчетном периоде, дней

Размер субсидии из областного бюджета ((графа 1x графа 2 x пункт 6) / 365 (366) дней) <= (пункт 8 - графа 4), рублей**

Размер субсидии из федерального бюджета ((графа 1x графа 2) x пункт 5 /365 (366) дней), рублей**

Общий размер субсидии (графа 3 + графа 4), рублей**

1

2

3

4

5

Проценты и основной долг, начисленные в соответствии с заключенным кредитным договором (договором займа), оплачены своевременно и в полном объеме.

Подпись заемщика (его руководителя)

должность

подпись

(Ф.И.О.)

М.П. "__" _____________ 201__ г.

Расчет и своевременную уплату процентов и погашение основного долга подтверждаю.

Подпись руководителя кредитной организации (займодавца)

должность

подпись

(Ф.И.О.)

М.П. "__" _____________ 201__ г.

Расчет принят.

Отдел финансирования и кредитования департамента экономики, финансирования, бухгалтерского учета и налогообложения Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области

подпись

(Ф.И.О.)

"__" _____________ 201__ г.

* Заполняется при представлении заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах, по которой ставка за счет средств областного бюджета составляет 1 или 3 процентных пункта сверх ставки рефинансирования ЦБ РФ.

** Указывается в рублях с двумя знаками после запятой.