Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Министерства сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 22 марта 2011 года N П-11-14

"Приложение N 30
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части транспортных затрат, связанных с доставкой сельскохозяйственной продукции в город Омск на социальные акции (ярмарки) "Омские продукты - омичам"

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ___________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН _______________________________________ КПП (для юридического лица) _______________ Контактный телефон (при наличии) __________ Р/с _______________________________________ Наименование банка ________________________ БИК _______________________________________ К/с _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию на возмещение части транспортных затрат, связанных с доставкой сельскохозяйственной продукции в город Омск на социальные акции (ярмарки) "Омские продукты - омичам" в размере согласно расчету:
Расстояние от населенного пункта, являющегося местом нахождения (местом жительства) получателя субсидии до города Омска		Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.				Размер субсидии, руб.
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.			(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____"___________________ 2011 г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты."