Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение минеральных удобрений

Приложение N 11
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение минеральных удобрений

                        Министерство сельского хозяйства и

                        продовольствия Омской области

                        ________________________________________________

                          (для юридического лица - полное и сокращенное

                          наименование, организационно-правовая форма,

                              место нахождения; для индивидуального

                         предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если

                              имеется, отчество, место жительства)

                        ИНН _____________________________________________

                        КПП (для юридического лица) _____________________

                        Контактный телефон (при наличии) ________________

                        Р/с

                                        ----------------------------------

                        Наименование

                        банка

                                        ----------------------------------

                        БИК

                                        ----------------------------------

                        К/с

                                        ----------------------------------

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение   части     затрат на

 приобретение минеральных удобрений в размере согласно расчету:

Наименова- ние минераль- ных удобрений	Количес- тво, тонн действу- ющего вещества	Стоимость одной тонны действую- щего вещества, руб.	Затраты на приобретение (без транспортных расходов) всего, руб.	Удобрен- ная площадь, га	Ставка, согласно которой рассчитыва- ется размер субсидии, руб.	Размер субси- дии, руб.
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "________"__________________2011 г.

Подпись специалиста ___________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.