Приложение N 25. Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений, а также посадок многолетних насаждений

Приложение N 25
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений, а также посадок многолетних насаждений

                                                       Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

                                                        _______________________________________________________________________

                                                                  (для юридического лица - сокращенное наименование,

                                                         организационно-правовая форма, место нахождения; для индивидуального

                                                        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место

                                                                                      жительства)

                                                       ИНН _________________________________________________________________

                                                       КПП (для юридического лица) _________________________________________

                                                       Контактный телефон (при наличии) ____________________________________

                                                       Р/с

                                                                               --------------------------------------------------

                                                       Наименование банка

                                                                               --------------------------------------------------

                                                       БИК

                                                                               --------------------------------------------------

                                                       К/с

                                                                               --------------------------------------------------

                                                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на возмещение части затрат по  страхованию  урожая  сельскохозяйственных

 культур, а также посадок многолетних насаждений в размере согласно расчету:

N п/п

Наименование показателя

Перечень сельскохозяйственных культур, при проведении страхования урожая которых предоставляются субсидии

Урожая много- летние насаж- дения

Посадки многоле- тних насажде- ний

всего

яровые зерно- вые и зерно- бобовые

маслич- ные (в том числе подсол- нечник, лен-куд- ряш, рапс яровой, рыжик)

техни- ческие культу- ры (в том числе конопля , кенаф)

сахар- ная свекла

рис

соя

лен- долгу- нец

овощ- ные и бахче- вые

карто- фель, горчица

кормовые (однолет- ние травы, многолет- ние травы, силосные, кормовые корнеплоды )

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

Общая посевная (посадочная) площадь (га)

2

Посевная (посадочная) площадь по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)

3

Страховая стоимость (руб.)

4

Страховая сумма (руб.)

5

Страховой тариф (%)

X

6

Размер начисленной страховой премии (страхового взноса)

7

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (руб.)

8

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

X

9

Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (руб.):

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

9а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (строка 7)

9б

при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (строка 4 х строка 8 / 100)*

10

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (руб.) ((строка 9а + строка 9б) х 8,8%

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

* Но не более суммы, указанной в строке 7. Наименование страховой организации, с которой заключен договор страхования: _______________________ Дата заключения и номер договора страхования: _____________________________________________________
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**) М.П.		____________ (подпись)		________________________ (расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ____________________________. Дата приема заявления: "_____" __________________2011 г. Подпись специалиста ________________________________. ** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.