Приложение N 10. Форма заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на мелиоративных системах

Приложение N 10
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 28 февраля 2011 года N П-11-5

Форма заявления
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ и (или) подачу воды на мелиоративных системах

                        Министерство сельского хозяйства и

                        продовольствия Омской области

                         ________________________________________________

                          (для юридического лица - полное и сокращенное

                        наименование, организационно-правовая форма, место

                        нахождения; для индивидуального предпринимателя -

                         фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество,

                                        место жительства)

                        ИНН _____________________________________________

                        КПП (для юридического лица) _____________________

                        Контактный телефон (при наличии) ________________

                        Р/с

                                        -----------------------------------

                        Наименование

                        банка

                                        -----------------------------------

                        БИК

                                        -----------------------------------

                        К/с

                                        -----------------------------------

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на проведение

 ремонтно-эксплуатационных работ и  (или)  подачу  воды  на  мелиоративных

 системах в размере согласно расчету:

Наимено- вание работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывает- ся размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
	по дого- вору	по справке о стоимости выполненных работ * (акту об оказании услуг)
1	2	3	4	5	6

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "________"__________________2011 г.

Подпись специалиста ___________________________________.

* Согласно унифицированной форме первичной учетной документации N КС-3 "Справка о стоимости выполненных работ и затрат", утвержденной постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 11 ноября 1999 года N 100.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.