Приложение. Анкета участника конкурсного отбора

Приложение
к Правилам конкурсного отбора
лучших медицинских работников
с высшим медицинским профессиональным
образованием муниципальных учреждений
здравоохранения города Омска, внедряющих
инновационные медицинские программы

Анкета
участника конкурсного отбора
по номинации "________________________________________"

 ФИО (полностью) _______________________________________________________

 Дата рождения _________________________________________________________

 Наименование отделения ________________________________________________

 Занимаемая должность ______________________________ разряд ____________

 Образование (наименование образовательного учреждения, дата окончания,

 специальность по диплому) _____________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Сведения о профессиональной переподготовке, повышении квалификации

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Наличие квалификационной категории ____________________________________

 Наличие ученой степени ________________________________________________

 Наличие сертификата ___________________________________________________

 Стаж работы: общий: __________________, в данной должности ____________

 Сведения о награждениях, поощрениях (за весь период работы) ___________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                                                _________________________

                                                         подпись