Приложение N 1. Форма заявления о выдаче электронной транспортной карты

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 2 декабря 2009 года N 55-п

Форма
заявления о выдаче электронной транспортной карты

__________________________________ (наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области) Министерства труда и социального развития Омской области __________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) _________________________________, (дата рождения гражданина) зарегистрированного по адресу: ___ _________________________________, __________________________________ _________________________________, (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________ (наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с пунктами 7-16 Порядка предоставления мер социальной поддержки по проезду отдельным категориям граждан, проживающих на территории Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу <*> __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области на обработку содержащихся в нем персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Полноту и достоверность данных, изложенных в настоящем заявлении, подтверждаю. Подпись гражданина <**> _______________ (_______________________)                                                 (инициалы и фамилия) От имени гражданина настоящее заявление подано его законным представителем <***>: ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированным по адресу _________________________________________ _____________________________________________________________________, ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем и когда выдан) действующим на основании _____________________________________________ _____________________________________________________________________. (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия законного представителя: серия, номер, кем и когда выдан) Подпись законного представителя гражданина _____ (___________________)                                                   (инициалы и фамилия) Дата подписания заявления "__" ______________ г.

_______________

<*> Указывается следующее:

1) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда, если гражданин обращается за предоставлением электронной транспортной карты впервые;

2) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда, а также электронную транспортную карту для проезда сопровождающего лица, если за предоставлением электронной транспортной карты впервые обращается инвалид I группы или ребенок-инвалид;

3) выдать электронную транспортную карту для самостоятельного проезда и (или) для проезда сопровождающего лица в связи с порчей (утратой) электронной транспортной карты.

<**> Указывается в случае подачи заявления гражданином самостоятельно.

<***> Указывается в случае подачи заявления от имени гражданина его законным представителем.

____________________________________________________________________ __

(линия отреза)

Расписка-уведомление От ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты заявление и следующие документы: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления _________________ Дата приема заявления "__" _______ 200_ г. Подпись специалиста _______ Дата выдачи электронной транспортной карты "__" __________ 200_ г. Тел. __________________