Приложение N 2. Форма заявления о приостановлении (возобновлении) действия электронной транспортной карты

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 2 декабря 2009 г. N 55-п

Форма
заявления о приостановлении (возобновлении) действия электронной транспортной карты

___________________________________ (наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области) Министерства труда и социального развития Омской области ___________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) __________________________________, (дата рождения гражданина) зарегистрированного по адресу: ____ __________________________________, ___________________________________ __________________________________, (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________ (наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с пунктом 16 Порядка предоставления мер социальной поддержки по проезду отдельным категориям граждан, проживающих на территории Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу приостановить (возобновить)<*> действие выданной мне электронной транспортной карты. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области на обработку содержащихся в нем персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Полноту и достоверность данных, изложенных в настоящем заявлении, подтверждаю. Подпись гражданина <**> _____________ (_________________________)                                                (инициалы и фамилия) От имени гражданина настоящее заявление подано его законным представителем <***>: ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированным по адресу _________________________________________ _____________________________________________________________________, ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем и когда выдан) действующим на основании _____________________________________________ _____________________________________________________________________. (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия законного представителя: серия, номер, кем и когда выдан) Подпись законного представителя гражданина ________ (________________)                                                   (инициалы и фамилия) Дата подписания заявления "__" ______________ г.

_________________

<*> Нужное подчеркнуть

<**> Указывается в случае подачи заявления гражданином самостоятельно

<***> Указывается в случае подачи заявления от имени гражданина его законным представителем