Приложение N 1. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия, услуг по ремонту технического средства реабилитации или протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия, а также услуг по сурдопереводу

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                     Руководителю уполномоченного

                                     государственного учреждения Омской

                                     области, находящегося в ведении

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Я, ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

 проживающий (ая) по адресу: _________________________________________

 ____________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу в соответствии с постановлением Правительства  Омской  области  от

 30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах  по  реализации  соглашения  между

 Министерством  здравоохранения   и   социального   развития   Российской

 Федерации и  Правительством  Омской  области  о  передаче  Правительству

 Омской области  осуществления  части  полномочий  Российской  Федерации"

 (далее - постановление) предоставить

 _____________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________*

  (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,

               протезно-ортопедического изделия или услуги)

 по категории _______________________________________________________.

  (указать категорию лица, имеющего право на меру социальной поддержки,

              предусмотренную федеральным законодательством)

      Я  проинформирован  о  том,   что   выданные   в     соответствии с

 постановлением технические средства реабилитации, протезы (кроме  зубных

 протезов), протезно-ортопедические  изделия  предоставлены   бесплатно в

 безвозмездное пользование и не подлежат отчуждению в пользу третьих лиц,

 в том числе продаже или дарению, а также возврату.

      К заявлению прилагаются:

      1) ____________________________________________________________;

      2) ____________________________________________________________;

      3) ____________________________________________________________.

      Настоящим подтверждаю, что вся представленная  информация  является

 полной и достоверной.

      Настоящим  заявлением  выражаю  согласие   Министерству     труда и

 социального развития Омской области и  уполномоченному  государственному

 учреждению Омской области, находящемуся в ведении Министерства  труда  и

 социального развития Омской области, на  обработку  содержащихся  в  нем

 персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение,

 уточнение  (обновление,  изменение),   использование,   распространение,

 обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" _________ 20__ г.                        Подпись заявителя _____

 Регистрационный номер заявления: ____

 Дата приема заявления: "____" _______ 20__ г.   Подпись работника ______

 ______________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 От ___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

      приняты заявление и следующие документы:

      1) ____________________________________________________________;

      2) ____________________________________________________________;

      3) ____________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ____

 Дата приема заявления "___" _________ 20 __ г.  Подпись работника _____

*1) техническое средство реабилитации;

2) протез (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическое изделие;

3) услуги по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;

4) услуги по сурдопереводу.